O Melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas acastanhados localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens.
As manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar, centrofacial e mandibular conforme a região comprometida. Ele pode aparecer ou piorar na gravidez, e neste caso é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood que emite luz ultravioleta incidindo na pele realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.
Etipatologia
A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.
Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.
Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.
A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos "in vivo" e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a ultra violeta A 320-400mm.
A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.
A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.
A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.
Tratamento
Para o tratamento do melasma ,o médico deve traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.
Estratégia
1. Proteção em relação à radiação solar.
2. Inibição da atividade dos melanócitos.
3. Inibição da síntese de melanina.
4. Remoção da melanina.
5. Destruição dos grânulos de melanina.
Proteção em relação à radiação solar
O filtro solar tópico deve ser usado todos os dias, várias vezes principalmente em nosso meio. Atualmente os filtros tem protegido toda gama de radiação inclusive infravermelho. No caso da fotoproteção para tratamento do melasma é necessário que o filtro proteja em relação ao comprimento de onda B e também o comprimento onda A . A associação de filtros químicos e físicos é melhor pois incrementa a qualidade do bloqueador. Deve ser utilizado o dióxido de titânico e óxido de zinco associado a outros químicos como parsol ou benzafenonas.O número da proteção deve ser pelo menos 15 para a radiação B e no mínimo 5 para radiação A.
É importante no tratamento do melasma que haja consciência da necessidade de proteção solar diária, além de evitar o excesso de radiação sempre que possível.
Inibição da atividade dos melanócitos
Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.
A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.
A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.
Inibição da síntese da melanina
A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os selecionados abaixo:
A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na concentração de 4 a 5%.
A associação de hidroquinona 5%, tretinoína 0,1%, dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de "Kligman"que a preconizou para o uso no melasma.
O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%.
A vitamina C inibe a ação do triasinose além de ter efeitos antioxidantes. A concentração usual é entre 5% a 10% . A atividade antioxidante da vitamina C é importante uma vez que a radiação solar induz a melanogenese incitando a formação de radicais livres.
O ácido kógico é derivado do arroz que também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e usado na concentração de 0,5 a 2%.
O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2 - 4% provocando menor irritação que a hidroquinona.
Remoção da melanina pode ser feita com uso de "peelings" que promovem a esfoliação da pele, eliminando a melanina. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico. Os peelings superficiais são realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais.
Conclusão
O tratamento do melasma é prolongado, a resposta somente inicia após cerca de 45 dias, e o sol precisa ser controlado e por esta razão o entendimento do paciente é importante.
O tratamento do melasma é difícil, porém há respostas muito adequadas. Geralmente a recidiva principalmente se houver exposição ao sol. Isto ocorre porque os melanócitos desta região tem um comportamento fisiológico alterado que especulativamente deve estar relacionado ao mecanismo hormônio receptor.
Fontes: http://www.denisesteiner.com.br/derma_estetica/melasma.htm
http://www.dermatologia.net/
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